外来予約フォーム | 福岡の人工透析「池田バスキュラーアクセス・透析・内科」

お急ぎの際はお電話にてお問い合わせください。
当日・翌日の予約や変更はお電話にてお願いいたします。

  • 入力
  • 確認
  • 完了
ご予約内容

ご予約内容・現在の症状などをご記入ください。

お名前

例）山田 太郎

ふりがな

例）やまだ たろう

生年月日

例）●●●●年●月●日

電話番号

例）123-456-789

メールアドレス

例）info@example.co.jp

郵便番号

例）8100012

〒
ご住所

例）福岡県福岡市中央区白金1-20-3

希望日

例）●●●●年●月●日　11:00

  • 第1希望：
  • 第2希望：
  • 第3希望：
個人情報の取扱いについて

入力された個人情報は個人情報保護方針に基づき取り扱われます。
個人情報のお取り扱いに関しまして「プライバシーポリシー」をご確認の上、同意いただける場合は「同意する」にチェックをして確認画面にお進みください。

診療時間
© 2021 福岡の透析「医療法人心信会 池田バスキュラーアクセス・透析・内科」